Przymierze terapeutyczne

Pierwszym z pięciu elementów terapii psychodynamicznej, którym chcemy się przyjrzeć bliżej, jest przymierze terapeutyczne. Pojęcie to oznacza rozwijającą się wspólnotę działania łączącą pacjenta i terapeutę w ich pracy. Jest to relacja robocza zachodząca tu i teraz, która ma na celu zneutralizowanie bolesnych doświadczeń neurotycznych z przeszłości za pomocą teraźniejszych atutów i umożliwienie dokonania zmiany. Przymierze terapeutyczne, nazywane też przymierzam roboczym lub pomocnym, było przedmiotem wielu badań empirycznych. Już w Freud (1912), opisując pozytywne emocje rodzące się w kontakcie lekarza i pacjenta zapowiadał powszechnie dziś akceptowany pogląd, że relacja terapeutyczna ma duże znaczenie dla powodzenia terapii. Późniejsi psychoanalitycy, tacy jak Greenson (1967) i Zetzel (1956), rozróżniali „realny” i adaptacyjny wymiar relacji terapeutycznej oraz jej aspekty przeniesieniowy i nacechowany fantazją. Choć pojęcie przymierza terapeutycznego pojawiło się najpierw w literaturze psychoanalitycznej, relacja współpracy między pacjentem a terapeutą jest uważana za niezwykle ważną przez terapeutów odwołujących się do różnych teorii.

Cele, zadania i więź.

Edward Bordin (1979) zidentyfikował trzy składniki przymierza terapeutycznego i próbował zoperacjonalizować te pojęcia oraz odnieść je do różnych psychoterapii. Przymierze terapeutyczne pojmował jako konstrukcję budowaną wspólnie przez pacjenta i terapeutę z trzech elementów: podzielanych przez nich celów, rozumienia zadań, jakie każdy ma do wykonania w tej relacji, oraz łączącej ich więzi. Autor ten zwrócił uwagę, że różne psychoterapii przywołują różne aspekty przymierza terapeutycznego w różnych momentach trakcie terapii.

Cel oznacza wspólne dążenie uzgodnione między terapeutą a pacjentem. Do czego zmierza pacjent, co chce zrozumieć albo zmienić? Jakie aspekty życia są przedmiotem jego troski i co chciałby z nimi zrobić? Terapeuta musi uznać cele wskazane przez pacjenta i albo się z nimi zgodzić, albo starać się je wspólnie dopracować. Na przykład jeśli terapeuta uważa, że problemem pacjentki jest depresja oraz wrażliwość na odrzucenie i stratę, pacjentka zaś sądzi, że jej problem dotyczy kłopotów wychowawczych z trudnym dzieckiem przy braku pomocy ze strony męża, to mamy do czynienia nie tylko z odmiennymi obrazami problemu, lecz także z różnicami w określaniu celów. Jeżeli terapeuta zajmie się depresja, oczekując w następstwie poprawy w sferze problemów życiowych, pacjentka może się czuć zdezorientowana pytaniami o przeszłość czy o swoje inne związki i prawdopodobnie będzie się w nich dopatrywać krytyki.

Zadanie oznacza pracę do wykonania przez osoby tworzące diadę terapeutyczną. Zadaniem pacjenta jest przychodzenie na sesję, szczere i otwarte wyrażanie myśli i uczuć, zastanawianie się nad nimi oraz słuchanie i przyjmowanie uwag terapeuty. Zadanie to ma również aspekt niewymierny, jakim jest odpowiedzialność za siebie i dążenie do zmiany. Zadanie terapeuty polega z kolei na wsłuchiwaniu się w problemy pacjenta z zamiarem ich zrozumienia, na poświęceniu mu niepodzielnej uwagi i zaangażowaniu, na wyzbyciu się w największym możliwym stopniu osobistych uprzedzeń i przesądzeń, na interpretacji problemów pacjenta i skutecznym przekazywaniu swoich wniosków. Ponadto terapeuta powinien umożliwić pacjentowi nowe spojrzenie na siebie i innych jak również nowe reakcje behawioralne w sytuacjach, z którymi dotąd sobie nie radził. Musi mu także pozwolić na kierowanie terapią, dostarczając wskazówek, pomocy i wiedzy.

Więź oznacza stosunek emocjonalny pomiędzy pacjentem a terapeutą. Czy pacjent czuje się związany z terapeutą i terapią, czy odczuwa jego życzliwość i empatię? Czy ze strony terapeuty istnieje zaangażowanie emocjonalne oraz szczególne połączenie troski z obiektywizmem i dystansem, które pozwalają jak najlepiej wykonywać naszą pracę?

Na podstawie wielu badań stwierdzono korelację między przymierzam terapeutycznym a wynikiem terapii psychodynamicznej. W dziedzinie badań nad psychoterapią trudno wyodrębnić ważne zmienne procesowe z dużym stopniem wiarygodności, przymierze jest jednak zdecydowanie trafnym konstruktem, choć pod względem ilościowym ma niewielki wpływ na zmienność wyników.

Kiedy przymierze terapeutyczne jest silne, a zwłaszcza kiedy silna jest więź, uczucia terapeuty do pacjenta mają szczególny charakter. Terapeuta czuje się związany z pacjentem i bardzo interesuje się tym, co mu się przydarza. Czuje do pacjentów sympatię i szacunek – za ich mocne strony, ich zdolność do znoszenia trudnych sytuacji adaptowania się do nich oraz ich talenty. Terapeuta zdaje sobie sprawę ze słabości, ograniczeń i irytujących nawyków pacjenta, ale nie przeszkadzają mu one. Łatwo można sobie wyobrazić jak inni odbierają te osoby, np. jej relacje z przyjaciółmi, rodziną lub współmałżonkiem. Mimo to terapeuta tak naprawdę nie chce rozmawiać z tą osobą poza gabinetem i nie jest szczególnie ciekaw, jak wygląda wnętrze domu pacjenta, nie zależy mu też na tym, żeby wziąć udział w uroczystości weselnej w jego rodzinie.

Tym, co pozwala terapeucie zachować tak bliskie pozytywne uczucia, jest właśnie oddzielność relacji terapeutycznej, jej jednostronność, gdyby istniał prawdziwy związek poza gabinetem, terapeuta musiałby się zmagać się z własnymi potrzebami. Ograniczenia pacjenta byłyby frustrujące albo też jego mocne strony wywoływałyby uczucia rywalizacyjne. Jednym z najwspanialszych aspektów bycia terapeutą jest to, że mamy okazję poznawać wielu ludzi, często bardzo różnych od tych, których zwykle spotykamy w codziennym życiu. Poznajemy ich bardzo dobrze w szczególny sposób, który pozwala nam postrzegać ich w najlepszej formie oraz z punktu widzenia, który umożliwia nam nawiązanie z nimi relacji w naszej najlepszej formie.

W jaki sposób rozwija się ta więź? Potrzeba do tego czegoś więcej niż tylko czasu. Opiera się to na zdolności pacjenta do tworzenia ufnych związków oraz zdolności terapeuty do wyrażania ciepła i sympatii. Więź staje się silniejsza, kiedy obie strony skutecznie wykonują zadania i pracują razem nad celami. Oczywiście pozytywne uczucia do pacjentów są na ogół tematem tabu, ponieważ sympatia może prowadzić do naruszenia granic, to zaś jest aż nazbyt częste i destrukcyjne. Niemniej z punktu widzenia terapeuty serdeczne i czułe zainteresowania drugą osobą oraz akceptacja i empatia, które temu towarzyszą, są warunkiem sine qua non powstania więzi.

[…]

Istnieją siły, które działają przeciw rozwoju przymierza terapeutycznego. Dążenie pacjenta do powtarzania i ponownego odgrywania doświadczeń z wcześniejszych okresów życia będzie wchodzić w konflikt z rozwojem przymierza terapeutycznego. Konflikt ten daje początek pojęciu oporu. Określenie to jest niefortunne, ponieważ sugeruje, że pacjent ma świadome, negatywne nastawienie do leczenia, podczas gdy w rzeczywistości jest ono w dużej mierze nieświadome. Pacjent może naprawdę starać się zbudować przymierze terapeutyczne z terapeutą, ale jednocześnie istnieją uczucia, spostrzeżenia i myśli oparte na przeszłych doświadczeniach, które są przeszkodą dla przymierza. Na przykład pacjent może od początku odbierać terapeutę jako ego centrycznego natręta, który wymaga czegoś od niego, w rzeczywistości zaś klinicysta jest empatyczny i okazuje mu szacunek. W przypadku tego pacjenta pytania zadawane przez inną osobę wzbudzają tak silne poczucie ingerencji, że podstawowy element przymierza terapeutycznego jest trudny do przyjęcia.

We wczesnej fazie leczenia przymierze terapeutyczne wymaga uwagi. Później, kiedy jest już dobrze ustalone, zostaje przygotowany grunt pod eksplorację przeniesienia. Z naszych obserwacji wynika, że niektórzy adepci popełniają błąd polegający na zbyt wczesnym komentowaniu przeniesienia, zanim zostanie zbudowane adekwatne przymierze terapeutyczne. Przyczynia się to do przedwczesnej rezygnacji z terapii. Zarazem jednak wielu adeptów niechętnie zwraca uwagę na przeniesienie z obawy, że pacjenci uznają ich za egocentrycznych i samolubnych.

Jak widać, pojęcie oporu jest tylko innym sposobem myślenia o przeniesieniu, ponieważ jedno i drugie jest manifestacją konfliktów relacji terapeutycznej. Termin opór akcentuje fakt, że dawne konflikty uniemożliwiają otwartą dyskusję nad problemami, którymi pacjent chce się zająć w terapii. Przeniesienie, która odnosi się do odtwarzania w relacji z terapeutą uczuć, myśli i spostrzeżeń dotyczących związku z wczesnych okresów życia, dotyczy tego samego problemu, ale odnosi się do odtwarzania starych relacji. Przymierze Terapeutyczne i przeniesienie zawsze będą ze sobą współistniały. Skuteczny terapeuta na bieżąco śledzi jedno i drugie, poszukując ich manifestacji. […]. Założenie, że opór i przeniesienie powstają nieuchronnie w relacji terapeutycznej jest cechą wyróżniającą psychoterapii psychodynamicznej i staje się narzędziem służącym pacjentowi w lepszym zrozumieniu siebie.